Абсцесс головного мозга (Церебральный сепсис)

Дата:

Абсцесс головного мозга – это ограниченное скопление гноев внутри головы. Выделяют три вида абсцессов: внутримозговые, субдуральные или эпидуральные. Лечение абсцесса головного мозга зависит от его местарасположения и размера. По этой причине они не являются специфичными, но могут входить в состав клиники любого объема. Для диагностики абсцесса головного мозга используется КТ или МРТ головного мозга. Абсцесс при небольших размерах подлежит оперативному лечению. Абсцессы, находящиеся вблизи желудочков головного мозга и вызывающие резкий подъем внутричерепной жидкости – стереотаксическую пункцию, – требуют хирургического вмешательства, при невозможности ее проведения – стереотаксической пункции.

Общая информация

Существует три вида абсцессов: внутренние (внутримозговые), субдуральные и эпидуральные. Основной путь проникновения инфекции в полость черепа – гематогенный. Открытая проникающая черепно-мозговая рана; гнойно-воспалительные заболевания в придаточных пазухах носа и среднего и внутреннего уха; инфицирование раны после нейрофизиологических вмешательств.

Существующие причины.

Среди выделенных возбудителей гематогенного абсцесса головного мозга преобладают стрептококи, часто в ассоциацию с бактериотидами (Bacteroidosis spp. Абсцесс, гематогенный или прогенный, характеризуется Enterobacteriaceae (включая Proteus vulgaris), а также Proteus gonorrhea (включая Proteus gonorrhoea). Патогенез абсцесса мозга при открытой проникающей черепно-мозговая травме преимущественно обусловлен стрептоккоками (St. aureus) Чаще Enterobacteriaceae.

При различных иммунодефицитном состояниях (иммунодепрессорная терапия после трансплантации органов или тканей, ВИЧ-инфекция), из посева содержимого абсцессного гноя головного мозга выделяют Aspergillo fumigatus. Так как в большинстве случаев заражение происходит через кровь или лимфу, то идентифицировать возбудителя инфекции в содержимым абсцесса мозга достаточно сложно, так как в 25-30% случаев посевы содержимого абсцессного очага оказываются стерильными. Заболевание провоцируется следующими патологическими состояниями.

Стадии сепсиса головного мозга
  • Заболевания в легких. Чаще всего причиной образования гематогенных абсцесов головного мозга являются   — бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры и хроническая пневмония. Бактериальным эмболом становится фрагмент инфицированного тромба, попавшего в большой круг кровообращения и потоком крови разносится по сосудам мозга, где фиксируется в мелких сосудах (капилляре, кавернозном синусе или артериоле). Небольшую роль в патогенезе абсцесса могут играть хронический (или острый), бактериальный эндокардит или сепсис.
  • С черепно-мозговой травмой. При открытой проникающей ЧМТ абсцессы мозга развиваются вследствие прямого попадания инфекции в полость головы. В мирное время доля таких абсцесов составляет 15-20%. В условиях боевых действий она увеличивается в разы (минно-взрывочные ранения, огнестрельные ранения).
  • Заболевания ЛОР-органов.      В случае гнойно-воспалительных процессов в придаточных пазухах носа, среднего и внутреннего уха, возможно два пути распространения инфекции:      прямой — по синусам твердой мозговых оболочек и мозговым венам; и    непосредственно проникающий. Во-втором варианте отграниченный очаг воспаления образуется сначала на поверхности мозга и только потом – в прилежащем отделе;
  • Последствия послеоперационных осложнений. В большинстве случаев абсцессы мозга, возникающие на фоне интракраниальных инфекций после нейрохирургических вмешательств (вентрикулитов, менингитов), возникают, как правило, у тяжелых и ослабленных больных.
  • О других заболеваниях. При этом незначительную роль в патогенезе гематомы играют хронический (или острый)бактериальный эндокардит, инфекции желудочно-кишечного тракта и сепсис.

Этиология и патогенез.

Процесс формирования гнойного отека и гноя в мозге происходит на протяжении нескольких этапов.

  • Первые трое суток. Возникает ограниченное воспаление мозговой ткани – энцефалит (ранний церебрит). Как только он пройдет, можно будет приступать к восстановлению поврежденных тканей. В любом случае, оно может быть спонтанным или же под воздействием антибактериальной терапии.
  • На 4-9 сутки. Вследствие недостаточно эффективных защитных механизмов или в случае неверной терапии воспалительный процесс распространяется по всему организму, в его центре гнойная полость, способная к росту и увеличению.
  • На 10-13 сутки. Эта стадия характеризуется образованием защитной капсулы из соединительной ткани, которая препятствует распространению гнойного процесса.
  • Третья неделя. После того, как капсула полностью уплотнится, вокруг нее образуется зона глиоза. В дальнейшем развитие ситуации зависит от вирулентности флоров, реактивности организма и адекватности лечебно-диагностического процесса. В случае развития абсцесса мозга, возможно обратное развитие гнойного процесса в капсуле, но чаще увеличение ее внутреннего объема или образование новых очагов воспаления по периферийной капсуле.
Сепсис головного мозга

Симптомы абсцесса головного мозга

В настоящее время патогномоничная симптоматика не наблюдается. Описанная клиническая картина при абсцессах головного мозга аналогична клинической картине объёмных образований в случае их возникновения, когда клинические симптомы могут быть различными от головной боли до тяжёлых общемозговых симптомов, сопровождающихся угнетением сознания и выраженными очагово-симптоматическими проявлениями поражения головного мозга.

В некоторых случаях первым проявлением болезни является эпилептиформный припадок. В случае субдуральных процессов могут наблюдаться менингеальные симптомы. Абсцесс головного мозга часто связывают с остеомиелитом костей черепа. Нарастание симптомов наблюдается в прогредиентном порядке.

Проведение диагностики.

Диагностика и лечение абсцесса головного мозга требует детального сбора анамнеза (наличие гнойной инфекции, острое инфекционное течение). А наличие воспалительного процесса, связанного с появлением и усугублением неврологической симптоматики – основание для дополнительного нейровизуализацинного обследования.

По данным исследования, точность диагностики с помощью КТ головного мозга зависит в первую очередь от стадии развития абсцесса. Диагностика затруднена на ранних стадиях заболевания. На этапе раннего энцефалита, в первые 3 суток, КТ выявляет зону пониженной плотности неправильной формы. Оно оседает неравномерно, преимущественно периферическими отделами очага, реже в центре.

На более поздних этапах энцефелита контуры очага приобретают ровные круглые очертания. При этом контрастное вещество распределяется равномерно по всей периферии очага; плотность центра очага при этом не изменяется. На повторной КТ (через 30–40 минут) выявляется диффузия контраста в центре капсулы, а также наличие его и во периферической зоне, что нехарактерно для злокачественных новообразований.

Объемный абсцесс мозга на КТ представляет собой округлое объемное образование с четкими ровными контурами высокой плотности (фиброзная капсул). По периферии капсулы зона пониженной плотности (гноя), а в центре – зона отека. При этом, введенное контрастное вещество оседает в виде кольца (по контуру фиброзной капсулы) с небольшой прилягающей частью глиоза.

При повторной КТ (через 30–40 минут) контрастное вещество не обнаруживается. Исследование результатов компьютерной томографии необходимо учитывать, что противовоспалительные препараты (салицилаты) в значительной степени воздействуют на скопление контраста в энцфалитическом очаге.

Более точный метод диагностики — МРТ головного мозга. После проведения МР томографии при формировании абсцессов мозга (1-9 сутки) гиперинтенсивный очаг выглядит как гипоинтенсивный, агиперинтенсивный или гиперинтенсивный. МРТ на поздней (капсулярной) стадии абсцесса головного мозга – на Т1-взвешенных снимках абсцесс выглядит, как зона низкого сигнала в центре и на периферии, а по контуру капсулы сигнал гипереинтенсивный. По данным исследования, на Т2-взвешенных изображении центр абсцесса из- или гипоинтенсивный и периферическая зона (зона отека) гиперинтенсивно-насыщенная. По контуру капсулы четко очерчен контур.

Дифференциальная диагностика абсцесса головного мозока должна проводиться с первичными глиальными, метастатическими опухолями полушария мозга. При сомнениях по поводу диагноза необходимо провести МЗ-спектроскопию. По этой причине дифференцировка будет основываться на различном содержании в опухолях и абсцессах головного мозга аминокислот и лактата.

Другие методы обследования, диагностики и дифференциальной диагностики абсцесов головного мозга не имеют достаточной информации о них. Увеличение уровня СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка в плазме крови, лихорадка – симптомокомплекс практически любых воспалений, включая внутричерепные. По данным исследования, в 80-90% случаев бакпосевы крови при абсцессе головного мозга стерильны.

КТ мозга

Как лечить абсцесс головного мозга?

Анамнез – до 2 недель, а также в случае небольшого абсцессного процесса головного мозга (до 3 см в длину) рекомендуется консервативное лечение, основанное на эмпирической антибактериальной терапии. Однако, в некоторых случаях возможно проведение стереотактической биопсии для окончательной верификации диагноза с последующим выделением возбудителя.

Этими показаниями являются абсцессы, которые вызывают дислокацию головного мозга и повышение внутричерепного давление, а также локализованные в области желудочковой системы (попадания гноя в желудочковую область нередко приводит к летальным исходам) – абсолютные показания к хирургическому вмешательств. К сожалению, травмы и заболевания ЦНС, которые расположены на голове пациента (в том числе травматический абсцесс), также требуют хирургического лечения, так как этот воспалительный процесс не поддается консервативному лечени. Но несмотря на неблагоприятный прогноз и операцию, грибковые абсцессы все же являются абсолютным показанием к хирургической обработке.

Противопоказанием к хирургическому вмешательству является наличие гнойного или гноя в жизненно важных и глубинных структурам (зрительный бугор, мозг, подкорковые ядра). Такой вариант возможен, если в результате проведения стереотаксического метода лечения была проведена пункция абсцесса мозга и ее опорожнение с последующим промыванием и введением антибактериальных средств. Возможен как однократный, так и многократный (через установленный на несколько суток катетор) промывание полости.

Однако тяжелые соматические заболевания не являются абсолютными противопоказаниями к проведению хирургического лечения, так что стереотаксическая операция может быть проведена и под местной анестезией. Абсолютным противопоказанием к проведению операции является только очень тяжелое состояние пациента (терминальная стадия комы), поэтому любое оперативное вмешательство запрещено.

Лекарственное лечение

В качестве цели эмпирической (в отсутствии посева и при невозможности выделения возбудителя) антимикробной терапии выступает покрытие максимально возможного спектра возбудителей. Рекомендации по лечению:

  • Поэтапный алгоритм лечения при абсцессе головы: ванкомицин; церебролизин; цефиксим. Метронидазол в случае посттравматического абсцесса головного мозга заменяют на рифампицин.
  • Причиной развития абсцесса головного мозга у пациентов с иммунодефицированными заболеваниями (кроме ВИЧ) чаще всего становится Cryptococcus neuroformans, реже Candida spp или Aspergarillus spp. Так как в данных случаях применяется амфоретицин В или же липосомальный амфоретицин В, то после исчезновения абсцесса (по данным нееровиуализационных исследований) препарат вводят в течение 10 недель, затем его снижают вдвое и оставляют в качестве поддержи.
  • У пациентов со СПИДом возбудителем заболевания чаще всего является Toxoplastomonas, поэтому эмпирическое лечение больных должно включать использование сульфадиазина с пириметамином.

После выделения возбудителя из посева его следует изменить, учитывая антибиотикограмму. При стерильном посеве необходимо продолжить эмпирическую антибактериальной терапию. При этом длительность антибактериальной терапии – не менее 6 недель, после чего следует сменить антибиотики на пероральные или продолжить лечение еще 6 недель.

Применение глюкокортикоидов оправдано лишь при адекватном антибактериальном лечении, так как только при положительном исходе глюкокортикоиды могут вызвать снижение выраженности и обратное развитие капсулы абсарка головного мозга. В других случаях их применение может вызвать распространение воспалительных процессов за пределы первичного очага.

Лечение хирургическое.

Основной метод хирургического лечения внутримозговых абсансов – это простая (приточнопоточная) или приточно-отточная дренировка. В их основе лежит установка в полость абсцесса катетора, через который осуществляется эвакуация гное с последующим введением антибактериального препарата. Возможно установить второй катетер меньшего диаметра (на несколько суток) и проводить инфузию раствора для промывания (чаще всего 0,9% раствора хлорида натрия). Дренирование абсцесса должно сопровождаться антибактериальной терапией, которая должна быть эмпирической и затем — с учетом чувствительности к антибиотикам выделенного патогена.

Стереотаксическая асептическая операция с установкой дренажа в случае отсутствия дренажа – альтернативный метод хирургического лечения абсансов головного мозга. Его основные преимущества — снисходительные требования к квалификации медперсонажа (контроль за функционированием приточно-отточной системе необходим пристальное внимание и специальные знания)и меньший риск вторичного инфицировани. При этом в 70% случаев требуется проведение повторных аспираций.

В случае множественных абсцесов головного мозга необходимо в первую очередь дренить очаг, наиболее опасный в отношении осложнений(прорыв гноя в желудочно-кишечный тракт, дислокация мозга), и наиболее значимый в клинической картине. При субдуральном абсцессе головного мозга используют дренирование, не используя приточную систему.

Какой прогноз при абсцессе головного мозга?

Именно поэтому в прогнозе абсцесса головного мозга большое значение имеет возможность выделить инфекционный агент из посева и определить его чувствительность ко всем антибиотикам, только в таком случае возможно проведение адекватной патогенетичекой терапии. Также, исход заболевания зависит от количества абсорбентов, реактивности организма, адекватности лечения и своевременности лечебных мероприятий. В процентном отношении летальных исходов при абсцессах головного мозга – 10%, инвалидности – 50%. Примерно треть из тех, кто получил диагноз «эпилепсия», в дальнейшем страдает от эпилептического синдрома.

При субдуральных эмпиемами прогноз неблагоприятен из-за отсутствия границ гнойного отека, либо о низкой сопротивляемости пациента. А летальность при таких состояниях достигает 50%. При этом грибковые эмпиемы в сочетании с иммуносупрессивными состояниями в большинстве случаев (95%) приводят к летальному исходу.

Благоприятный прогноз при наличии эпидуральных эмпием и абсцессов головного мозга. При проникновении инфекции через неповрежденную твердую мозговую оболочку, вероятность заражения минимальна. Санация остеомиелитических очагов позволяет устранить эпидуральную эмпиому. Качественное и своевременное лечение первичных гнойных процессов и полноценная первичная обработка ран при черепно-мозговой травме позволяют в значительной степени снизить вероятность развития абсцесса головного мозга.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Введите ваш комментарий
Пожалуйста введите ваше имя

spot_img

Вам может быть интересно

Ожирение печени

Жировой гепатоз печени или простыми словами  ожирение - это заболевание с накоплением жира в клетках. К сожалению,...

Нервная булимия

Нервная булимия

Кифоз

Кифоз позвоночника – это искривления в верхних отделах позвоночника, которые сопровождаются нарушением нормального их положения и могут быть...